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第4期:POIEX種植體單顆補綴物技工製作過程 案例報告


生活牙醫診所 主治醫師 張始樹 醫師

國防醫學院牙醫學士

中華民國植牙醫學會專科醫師

生活牙醫診所執行長



前言

臨床上製作種植體補綴物時,最令醫師關切的議題有︰美觀性問題處理、軟組織萌出外型創造、複雜性案例製作、咬合功能重建與如何掌控製作費用等議題。種植體補綴物在製作的先天條件上,將受限於患者本身的生物條件、種植體種植位置的精確與否及種植體系統本身的補綴設計是否方便合宜等因素,對補綴醫師而言,這些問題都必須在種植計劃前先進行審慎的評估、規劃與運用。

POIEX種植體之補綴設計屬於內六角式的補綴系統,其內六角設計屬淺式內六角(見圖一),與深式內六角系統不同的是其定位效果與抗旋性將不如深式設計好,而且接頭連結區的寬度設計應可再作改良與調整,如此可強化聯結區的機械結構。運用在高剪力區及多顆種植體補綴物製作時須將這些設計因素考慮進去,以妥善設計補綴計劃。除此之外,它傳承了內六角系統的諸多優點,只要運用得宜,仍可得到成功的效果。此系統的支檯零件部份雖有直式、彎式與鑄造式、球狀裝置等種類,但種植時仍需講究種植位置的精準性,以免衍生日後補綴物處理的複雜度及不必要的費用衍生問題。

手術階段時,在種植體軟組織的癒合過程上,建議採用具萌出外型設計的癒合接頭,雖然其設計較不利於手術者縫合操作,但是卻有利於日後的補綴物製作。單顆種植體種植的種植位置與傳統種植體要求相同,種植體必須種植於美觀窗的範圍內(見圖二),與鄰接的自然牙須保持2mm的種植距離,種植體平檯區至牙肉上緣需保持3mm的距離,如此將有利於補綴物萌出外型與軟組織外型的掌控(見圖三)。

在印模階段上此系統採用轉移印模的設計,操作時需以廠商提供的扳手固定,不要僅以手指旋緊,多顆種植體種植時更要注意此步驟(見圖四)。同時,在將轉移印模接頭與種植體複製體旋緊的過程時,亦要用此扳手將零件旋緊後再置入印模內,將可避免因零件間彼此接合不緊密所產生的誤差問題(見圖五)。

以一階段傳統種植案例為例,在種植體完成骨癒合過程後,即可進行補綴物製作。相關於種植體印模方式的選擇,有將永久性支檯置入口中修磨後,再以傳統排齦印模(gingival level impression),此方式的優點為省技工費,方便,但較不精準,適用於種植位置精準及各項條件足夠的情形下使用,如:支檯長度足夠、上下牙弓距離充足、軟組織條件良好及適用於黏著性補綴物…等,同時有處理萌出外型較不方便及口內修磨支檯較口外操作麻煩等問題。另一種方式則以轉移式印模或者開窗式印模(fixture level impression),複製種植體位置到工作模型上,將技工在口外製作好的補綴物置回口內,其優點可將種植體平台至軟組織之關係完全複製至工作模型上、節省臨床時間及方便製作物的各種變數掌控與細節調整,缺點為費用較高、需有長期良好的技工搭配及可能因印模不精確所帶來的各種問題與不便。然而就筆者個人而言仍較常採用轉移式印模方式進行補綴物製作。

轉移式印模首重轉移式零件的設計精良與否,轉移式印模接頭需有可產生良好定位效果的外形設計,印模時接頭需有充足的外露長度及精準的印模材方可達到精準的印模效果。遇到多顆種植體種植其中有若干種植位置過歪時,則較不適用此方式。但在單顆種植體種植的運用上則具有較佳的效果。

POIEX 單顆補綴物製作過程介紹
一、工作模型製作

待種植體骨癒合完成後,先將癒合帽自口內取出,接著將轉移式接頭固定於口內的種植體中,以旋轉扳手旋緊後,經X光片確認接頭定位情形後,接著以印模材印模,印模完成後將轉移式接頭至口內取出,取出的轉移接頭再與種植體複製體作接合,以旋轉扳手旋緊並確認接合緊密後,再將此複合體一起置回印模內(見圖六),此步驟由牙醫師操作為宜,以避免可能產生的操作誤差;在多顆種植體種植選擇以轉移式印模時更需如此。

印模接著送至技工處理,工作模型在石膏灌製前須將製作人工牙齦的材料擠入種植體周圍(見圖七),硬化略作處理後,再將石膏灌入印模內。待石膏硬化後,製作成所需的工作模型。

二、支檯處理

接著在製作好的工作模型上因有人工牙齦的存在(見圖八),再按照種植體平台區至牙齦邊緣的深度,選取適切牙齦高度的支檯作處理,在選取支檯齒時須注意上下牙弓距離與種植深度。在上下牙弓空間過大及種植過深的情況下,由於考慮補綴物進遠心向及頰舌向的抗旋效益,標準性支檯齒將無法提供足夠的支撐高度時,須以鑄造式支檯,製作最終支檯。由於筆者個人喜用黏著性的補綴物,製作完成的補綴物與支檯間,在置入時須有類似conus crown 般的磨擦性固持力。   

因此,選擇好的支檯或者鑄造好的支檯,先以平行器搭配 milling machine配合1-2度的鑽頭作支檯的表面處理(見圖九)。再以3mm作為萌出外型所需的標準種植深度時(見圖十),支檯須保留0.5mm的支檯邊緣(見圖十一及圖十二),以利爾後的補綴物製作。種植深度過深時其保留邊緣將大於0.5mm,過淺將無法製作適切的萌出外型,修磨好的支檯表面再經拋光處理。

三、最終補綴物製作

處理好的支檯此時可在供補綴物製作,製作時先將支檯的螺絲開口以蠟封口,接著以自凝性樹脂在支檯上先作補綴物內面製作(見圖十三),製作好的樹脂蠟型自支檯取下後,先在顯微鏡下檢視其邊緣是否貼合密切,邊緣是否連續,若無須再置回支檯上作細部處理。

處理完成後,以蠟在其表面上直接製作最終蠟型(見圖十四),製作好的蠟型再包埋鑄造。鑄造後的金屬結構重新置回支檯上,在顯微鏡下檢視其邊緣及作磨擦力的調整處理。處理好後,作堆瓷處理,然後補綴物在咬合器上進行咬合調整(見圖十五),接著上釉處理(見圖十六、十七)。

四、臨床黏著

臨床操作時須檢視牙齦在置入後的外觀變化,同時檢視補綴物的鬆緊度。若是軟組織有置入干擾或者表面過於泛白時,須將萌出外型或者牙齦作些微處理。作牙齦處理時需考慮角化牙齦是否足夠,若不足時以調整補綴物萌出外型為宜。

調整完成後,先以X光檢視支檯及補綴物是否完全置入位置,接著調整咬合。調整完成後,送回技工上釉,此時可以臨時性補綴物置於永久性支檯上,支檯先以扭力扳手以28Ncm的扭力將其固定,待補綴物上釉完成後,送回黏入口中。黏著時,只要以些許臨時性黏著劑塗於補綴物最內部即可,千萬不可過量,然後置入支檯上完成即可。完成後的患者,再以X光檢視其狀況。

結論

單顆種植體補綴物製作良好與否,與種植位置的精準與否息息相關。同時須考量種植區周邊的生物特性與解剖性因素。上下牙弓的空間距離將影響支檯的運用與選擇。牙醫師須有良好的技工搭配,方有機會製作出良好的補綴物。

在經濟上,臨床時間就是金錢,特別是在健保與自費搭配的診所經營,更須爭取時間的運用效益,若有可能多支出點技工成本,減少點臨床操作時間及可能衍生的操作誤差,仍是最經濟的作業方式。由於種植體在製作設計上已有長足的進步,未來在補綴過程的使用選擇上,簡易、單一及擁有多項可變性運用的系統將會脫穎而出。

此篇僅就POIEX系統對單顆補綴物技工製作部份作一簡單介紹,希望能與種植界的先進們彼此交流,並提供若干經驗與先進們分享。 ※感謝弘順齒研中心提供資料完成此案例分享