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第1期:下顎狹窄齒槽骨植牙小技巧


由於第一大臼齒生長期較早,臨床上常見早期缺牙的情形,是常見的植牙部位。但由於缺牙較早發生,植牙時也常常是原有的牙橋不敷使用後,齒槽骨的吸收也較為嚴重時。本文僅就植牙時若遇到嚴重下顎齒槽骨萎縮的病例。該如何訂定治療計畫與執行治療時常見的問題與大家分享。

作者:黃騰毅 醫師、李介文醫師、溫智博 醫師



作者介紹

黃騰毅
前署立宜蘭醫院牙科主任
前台北榮總牙科部兼任主治醫師
署立新竹醫院牙科部兼任主治醫師
萬芳醫學中心牙科部兼任主治醫師
中華民國口腔癌面外科專科醫師
國立陽明大學牙醫學士

李介文
前台北榮總醫師
中華民國口腔植體學會會員
陽明大學植牙專科訓練
國立陽明大學牙醫學士

溫智博
前台中榮總醫師
前高雄榮總醫師
中華民國口腔植體學會會員
國立陽明大學牙醫學士
 

案例基本資料

姓名:XXX
年齡:33 y/o
性別:男性
缺牙牙位(時間):36 好幾年了!
主要訴求:缺牙,但已經有很多假牙,不希望再做牙橋
手術日期:98.06.19
口外檢查:TMJ: Normal, no asymmetry
口內檢查:
一:16,15X Cantilever Bridge 44X46X48 Bridge 12,11,21,22 Crown X25 Cantilever Bridge
二:23 Caries
三:Periodontal Disease: Normal
四:Parafunction: nil

植牙條件評估

一、身體狀況:

X 抽菸
X 喝酒 X 藥物過敏
X 系統性疾病 X 凝血功能障礙 X 鼻竇炎
X 頭痛暈眩 X 高血壓 X 糖尿病
X 心臟病 X 葛質疏鬆 X 正在服藥

二、咬合空間: 37 Mild mesial tilting
近遠心距: 8.2 mm
咬合高度: 8.5 mm
對側咬合:正常咬位


三、軟組織:
牙齦厚度: 2.3 mm
角化上皮寬度: 4mm


四、齒槽骨條件:
寬度:上窄下寬
高度: 14 mm
X光密度:上可
需注意解剖構造:下齒槽神經 舌側凹陷

預計治療計畫:

36植牙SIZE:3.7x10mm
預留上緣齒槽骨脊邊緣寬度: 1mm
預留神經距離: 4mm
補骨:

Option1. 植牙無補骨
Option2. 植牙合併植牙取出之自體骨
Option3. 植牙合併人工骨粉+植牙取出之自體骨
Option4. 先進行自體骨塊(BLOCK)加寬齒槽骨脊等數月後再進行植牙

植牙可能問題:

齒槽骨萎縮導致植體過細,而第一大臼齒為咬合之重心。
表面較凹,假牙 Emergency Profile 及 Crown Root Ratio 需注意。

就以上之評估,本案例為一常見的齒槽骨萎縮情形。如果單純利用補骨之方式加寬骨脊,由於下齒槽骨皮質較為緻密,血流循環之養分較不易供應。因此以初學者而言不易增加其骨質厚度。如磨去太多上方骨質,假牙製作可能較不理想。如需保證骨質厚度的增加需配合完整的GBR手術補骨及固定再生膜和減張切開的進階縫合技巧。或以較大手術之骨塊移植分階段處理,較為曠日費時。


因此僅就此情形探討如何避免過度繁雜的手術,僅利用一些實用的小技巧處理萎縮過度之齒槽骨,即可達到安全的植牙治療。以下僅以手術時的狀況解釋如何利用一些實用的手術方式適當的增加齒槽骨寬度,並減少骨質因植牙鑽孔而流失。


Fig1、2 切開可見口內齒槽骨質吸收明顯,頰凹陷。由於萎縮之齒槽骨表面常為較尖銳之形狀,因此以圓形鑽頭修形,此舉可避免定位時跑位,及植牙深度判斷之誤差。

Fig3 試戴手術模板,確定植牙方位。本例由於定位極需精準以減少骨質流失,為獲得較佳定位視野,因此確定手術模板位置後於鑽孔時將手術模板移除。

Fig4 由於下顎骨質較為堅硬,以尖銳之 Pin Point Drill 確立植牙方位,鑽出正確的位置及部分深度(約為5-7mm)後,以2mm及3mm鑽針修形至所需深度。

<PS>如果以一般 2-3mm鑽針直接鑽孔,由於皮質骨較為堅硬,較易造成1.鑽孔過熱形成骨質壞死。 2.定位不易,鑽孔時位置易滑脫,形成偏頗側或舌側之定位。如此容易造成窩洞修形完成後,夾蛇側兩邊的骨脊高低差過大。

※定位時需注意:

由於頰側稍有凹陷,正中定位下頰側骨直阻力較小,鑽孔時較易流失骨質,形成較大之頰舌側兩邊高低差。因此須稍微篇舌側定位,窩洞成形後才會於裡想位置。


Fig5 試戴定位導引針,檢查深度及咬合近遠心及咬合位置。並模擬未來假牙咬頭定位,及Abutment Platform藉此觀察將來至做假牙時emer gency profile是否正確,盡量做到Prosthetic合理位置。

Fig6 鑽孔至3mm後,可見頰舌兩側上方所剩之骨質已不足2mm。此時如繼續鑽孔擴大,恐將流失兩側骨脊高度,造成近遠心與頰舌側高度差過大,使得值體平台骨頭包覆不均及第二階段治療時須重新調整骨頭的困惹。

Fig7 在一般情形下,下顎皮質骨硬度較高,並不適合用OSTEOTOME擴大骨寬度。本例因兩側骨質已因鑽孔而減少厚度。因此在這情形下可以3.4mm的OSTEOTOME稍微擴大上方的開口。

Fig8 擴大完後可見被擴大的較薄骨質撐開部分翹起。

Fig9 再以3.4mm鑽針慢速鑽入至所要的深度,此舉可避免上部拓寬的骨質遭破壞。
<PS>慢速可為50-80rpm或500-800rpm,視底部骨質硬度而定。

Fig10 再以3.7 Final Dril 慢速簪至所需位置。

Fig11 完成後的洞口可見與3.0mm鑽針時並無太大差異

Fig12 舌側骨寬度圖

Fig13、14 置入植體後以扭力扳手定位至所需深度。

Fig15、16 植體邊緣骨包覆情形及對咬。

Fig17 完成後可見植體為直齒槽骨脊最上緣的部位,近遠心骨高度及頰舌側高低差並不明顯。植體骨包覆性亦在可接受範圍。也可避免過高過長的假牙製作。

Fig18、19、20 以慢速鑽孔取出之自體骨回填於頰側,並縫合。

Fig21 完成後之電腦斷層及還口X光檢查。